图解1例怪胸片。附各种原因导致气胸的治疗？

病例汇报

患者，男，40岁。自发性气胸2天后拍的胸部正位片：

处理一下图像，更清楚些。

问题一：你见到了什么？右肋隔角的小气液平面，能说是液气胸吗？

问题二；右胸纵隔右侧向腋窝聚集的放射状负性线形阴影是什么？形成的原因又是什么？

（关键词：没有外伤史、气胸或液气胸、纵隔气肿、皮下气肿。）

图解：

1、气胸区域（蓝色虚线为压缩的肺野边缘）

2、上叶肺压缩后的肺大泡

3、C形蓝色虚线内为压缩后的上叶

4、压缩后的中叶

5、原来已经不张的下叶（所以大气气管右移和下叶支气管影消失）

6、肋膈角区的小液平面（正常的胸腔润滑液，不是胸积液）

7、纵隔气肿的纵行带状透亮带

8、沿胸大放射状间质内的气肿

9、腋窝部及颈部皮下气肿

10、侧胸壁皮下气肿。

发病原因：

其实当初我们看到检查单上的病史就觉得有点怪怪的，然后通知患者返回追问病史。经详细询问病史时，患者说原来有经常咳嗽、咳痰病史，也有过自发性气胸病史。所以患者是自报“自发性气胸”专门来照片检查的。这次是因为突然用力咳嗽后出现胸痛两天，症状加重而来院就诊的。

这样认真细看后即可发现胸片的经压缩的右上叶内仍然可见多发性肺大泡的影像，下叶肺不张可能是由于支扩分泌物阻塞所致，然后导致患者肺部不适而突然用力咳嗽引发肺脏层胸膜表面的大泡破裂而出现张力气胸，只因右肺下叶已经不张在先，所以纵膈移位不明显。

另外，自发性气胸、纵膈气肿并发胸壁皮下气肿是非常常见的，但没有外伤史的自发性气出现胸大肌间质气肿还是相当少见的，其形成机理在下一直也想不明白。

不过通过这个病例讨论，终于找到了它的形成机理。右肋膈角液平考虑是胸腔里面本来就存在的液体，因为气胸而聚集在胸腔最低处。

其实当我们看到这样的胸片及检查单上的怪病史后，就应该想到患者可能不是第一次发病了，那就要认真追问一下详细病史了！当了解了患者的前因后果后，胸片的诊断问题就迎刃而解了，接下来应该做什么检查只能是根据本科的设备情况和患者的意愿了。......

来源：丁香园@dxy_1l81i4j2，在此表示感谢！

如何治疗原发性自发性气胸?

复发率有多少?

一旦患者出现原发性自发性气胸,那么有复发的可能。

在第一次气胸后数月内复发的可能性最大。

在对一组142例气胸患者平均为期5.2年的随诊中，32例患者复发,复发率为23%,且大多数在第一年内复发。

如何预防有肺大疱的患者发生自发性气胸?

• 早发现、早诊断、早治疗，是防治的根本原则。

• 身体瘦长型,平时一运动或劳累就气喘吁吁者,是肺大疱的高发人群,应当注意。

• 肺大疱患者锻炼身体应适可而止,尤其不能过度屏气,不适合进行有冲撞的运动。

• 戒烟,生活作息规律,少食辛辣、刺激性食物，保持大便通畅。

• 青年人、反复发作者,最好及时手术,以绝后患。

如何治疗继发性自发性气胸?

COPD患者出现气胸时,约5%的患者在胸腔闭式引流术前死亡,囊性纤维化患者出现气胸者,约20%的患者会出现这种情况。因此,继发性气胸的一个重要治疗原则是降低复发率。

继发性自发性气胸应予胸腔闭式引流术,胸穿抽气对这类患者通常无效且不能降低复发率。

轻微的气胸均能导致严重的临床症状。

若出现呼吸衰竭,需给予机械通气治疗。由于机械通气时能引起气胸加重,必须在机械通气之前行胸腔闭式引流术。

继发性气胸患者胸腔闭式引流术疗效较原发性气胸患者差,引流时间更长。

复发率有多少?

在未使用粘连剂的情况下,继发性自发性气胸的复发率高于原发性自发性气胸。

在一项中位随诊期为5年的调查中发现,106例原发性气胸患者复发率为28%,而106例继发性气胸患者复发率为43%。

囊性纤维化继发气胸患者,尤其是实施了胸腔闭式引流术但未使用胸膜粘连剂者,气胸复发率高达50%。

如何治疗肺结核继发的气胸?

肺结核住院患者中约有1%-3%会出现气胸。在这种情况下出现气胸的患者都需要行胸腔闭式引流术。

肺结核易引起胸膜粘连而形成多房分隔的局限性气胸,应根据胸片及CT表现,行多处插管引流。

由于结核性炎症的黏稠分泌物容易堵塞管腔,应及时冲洗疏通管道,保持排气通畅。

如何治疗肺癌继发的气胸?

恶性肿瘤并发自发性气胸以肺癌多见,癌性气胸发病率占肺癌患者的40%,尤以晚期小细胞肺癌多见。

肺癌合并的气胸,其重要原因是支气管胸膜瘘形成,由于瘘口难愈,应予以胸腔闭式引流治疗。

由于大部分肺癌患者有局部的段或叶的肺不张,导致胸腔置管引流术后肺仍无法复张,故常常需要加用负压吸引来预防气胸的复发。

另有研究显示,对肺癌合并气胸患者行胸腔镜检查多能找出病因，确定病变范围及部位决定选用何种治疗方案,并可直接用胸腔镜进行治疗,有较高的临床实用价值。

如何治疗肺脓肿继发的气胸?

绝大多数是脓气胸,且常合并支气管胸膜瘘。因此,此类患者必须立即行胸腔闭式引流术来降低脓腔的压力,避免脓液播散导致窒息。同时,胸腔闭式引流的效果取决于疾病发现的早晚。

如何治疗哮喘继发的气胸?

由于哮喘并发气胸时,二者的病情可以互相影响，故治疗时不可偏废,应及时行胸穿抽气或胸腔闭式引流术。

但必须强调,哮喘合并张力性气胸者,宜尽早行胸腔闭式引流术,以尽快改善患者的症状。

至于哮喘合并肺大疱的治疗,关键在于治疗原发病。

当哮喘合并肺大疱时,可行肺大疱减压术,是否需作肺大疱切除术,应根据病情变化而决定。

另外,在出现哮喘发作先兆时,应作相应的处理,最大限度地降低哮喘发作的严重程度也能减少气胸等并发症的发生率。

如何治疗艾滋病继发的气胸?

艾滋病患者发生卡氏肺囊虫的感染并合并气胸的患者,往往存在持续漏气、治疗难度大、复发及死亡率较高等特点。

并且,患者免疫抑制的程度越重及CD4+数量越低,气胸的治疗效果越差。因此,艾滋病继发气胸患者首选胸腔闭式引流术。

如何治疗月经性气胸?

月经性气胸的治疗需要呼吸科、胸外科和妇产科医生的协作。

通过改变患者月经周期,避免发生子宫内膜脱落,从而达到治疗的目的。

此法适用于年龄较大、不需生育的患者。

常用的调整月经期的药物有促绒毛膜释放激素、丹那唑、激素避孕药或孕激素等,排卵抑制后不会再有气胸出现。

如何预防月经性气胸?

总的来说,应多方面注意。

• 如果有痛经的现象，且有进行性加重的话,就要引起重视了,可能是子宫内膜异位导致的,需要去医院检查就诊。

• 当然,做好计划生育工作,落实避孕措施,尽量避免人工流产吸宫术就很重要。

• 必须手术时,应该去正规的医院,保证正规操作。

• 此外,月经期避免剧烈体力活动,不宜同房。

• 经前、经期或诊断性刮宫术后,忌输卵管通水、造影术,活检及息肉摘除术,以免引起经血逆流导致子宫内膜异位症。

如何治疗妊娠合并气胸?

怀孕和分娩阶段气胸的复发率较高,由此给母亲和胎儿带来潜在危害。

早期的文献推荐积极的治疗方式,如长时间的胸腔引流、胸廓切开或提前中止妊娠。

如何治疗新生儿气胸?

当新生儿自发性气胸无临床症状或临床症状轻微时,由于气体可在短时间内吸收,故可通过临床严密观察无需特殊处理。

但严密观察是必要的,这是因为胸腔内气体有增多的可能或出现张力性气胸可能。

吸氧可加快气胸的吸收,但应防止出现视网膜纤维增生。

当患儿出现明显的临床症状时，应行胸腔闭式引流术。

24小时内破口漏气可停止。

当患儿出现明显的呼吸窘迫综合征时,或气胸影响循环系统时,或气胸破裂口有增大趋势时,应立即行胸腔闭式引流术。

如何治疗自发性血气胸?

自发性血气胸的治疗,应根据出血量的多少以及是否为进行性出血而定。

如何预防自发性血气胸?

自发性血气胸如未根除病因,有可能反复发作，故平时应注意防范。

• 患者应尽量避免从事负重或剧烈的体育活动,如举重、潜水、激烈对抗赛等。

• 在日常生活中,如突然感到胸闷、气促、呼吸困难、脉搏增快、面色苍白、出冷汗等,应及时求医,以免贻误病情,导致严重后果。

参考文献：史宏彰主编. 肺部常见疾病科普丛书 气胸与胸腔积液[M]. 2013

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